Cadre réservé à l'organisation	FORMULAIRE D'ENGAGEMENT 42ème RALLYE du QUERCY 12 et 13 Avril 2025 à retourner avant le 31 Mars 2025 minuit	Cadre réservé à l'organisation
Date réception	Règlement Chèq.  Espèces 	Visa administratif	Visa technique	Groupe	Classe	N° de course
Heure convocation :
Formulaire et règlement (chèque libellé à "Écurie des Cadourques" et encaissé après l'épreuve) à adresser à : « Écurie des Cadourques - chez Marie-Hélène VALES – 680, route de Veuzac 12200 VILLEFRANCHE de ROUERGUE » ou sur rallye.quercy@orange.fr Montant des droits d’engagement : 290 € date limite d’envoi avant le 30 Mars 2025 (cachet de la poste faisant foi – tout formulaire non accompagné du chèque correspondant ne sera pas pris en compte)
!!! Toutes les rubriques ci-dessous doivent être complétées avec soin !!! Merci de joindre copie des permis et licences 2025
CONCURRENT	PILOTE	COPILOTE
Nom et Prénom / Société :	Nom et Prénom :	Nom et Prénom :
Adresse :	Adresse :	Adresse :
Code postal :	Ville :	Code postal :	Ville :	Code postal :	Ville :
N° portable :	Date de naissance :	Lieu de naissance :	Date de naissance :	Lieu de naissance :
e-mail :	N° de licence : Type :	Code ASA :	Nationalité	N° de licence : Type :	Code ASA :	Nationalité
AUTORISATION DE PRET
Je soussigné :	N° portable :	N° portable :
Certifie prêter ou louer ma voiture avec le n° de passeport :	e-mail :	e-mail :
à M. / Mme : pour le 42ème Rallye du Quercy 2025	N° permis de conduire :	N° permis de conduire :
Date : et signature :	Date et lieu de délivrance :	Date et lieu de délivrance :
VOITURE
Marque :	Type : champ (D2) si certificat d'immat°. :	Cylindrée :	Année : (champ B)	Engagée en :
Groupe :	Classe :
Appellation commerciale :	Couleur :	Passeport technique n° :	Fiche d'homologation n° :
Je certifie exactes l'ensemble des déclarations figurant sur le présent formulaire et déclare avoir pris connaissance du règlement particulier du 42ème Rallye du Quercy et de la réglementation générale FFSA. Je m'engage à respecter le code la route en reconnaissance et sur le parcours routier. Je renonce à tout recours contre l'organisateur technique ou administratif ou contre un des membres de l'organisation, en cas de sortie de route ou de collision avec un autre concurrent. Je déclare ne pas être le jour de l'épreuve sous l'effet d'une suspension, rétention ou annulation de permis de conduire. L'accusé de réception de votre engagement précisant votre heure de convocation aux vérifs vous sera adressé par SMS ou à défaut sur l'adresse de courrier électronique du pilote et/ou du copilote.
Chèque de la remise des prix libellé au nom de :	Date :	Signature Concurrent :	Signature Pilote :	Signature Copilote :
Personne habilitée à la retirer :